Zamów receptę

Formularz zamawiania recepty przez Internet

Imię i nazwisko: *

PESEL: *

E-mail:

Telefon:

<tr><td colspan="2"> </td></tr><tr id="wiersz_{0}"><td class="label1"><p style="margin:0; padding:0; line-height:22px; text-align:right; color:#445866;"><br /><b>{0}.</b> Nazwa zamawianego leku: *<br /><br />Forma leku: *<br /><br />Ilość substancji czynnej: *<br /><br />Ilość leku w opakowaniu : *<br /><br />Ilość opakowań: *<br /><br /></td><td><input type="text" id="nazwa_leku[]" name="nazwa_leku[]" class="form-control" value="" /><select name="rodzaj_leku[]" class="form-control"><option value="ampułki">ampułki</option><option value="czopki">czopki</option><option value="kapsułki">kapsułki</option><option value="maść">maść</option><option value="proszki">proszki</option><option value="roztwory">roztwory</option><option value="syrop">syrop</option><option value="tabletki" selected>tabletki</option><option value="zawiesiny">zawiesiny</option><option value="inne">inne</option></select><input type="text" id="subst_czynna[]" name="subst_czynna[]" class="form-control" value="" /> <span class="mini">(np. 40 mg)</span><input type="text" id="ilosc_leku[]" name="ilosc_leku[]" class="form-control" value="" /> <span class="mini">(np. 20 tabletek)</span><select name="ilosc_opakowan[]" class="form-control"><option value="1" selected>1</option><option value="2">2</option><option value="3">3</option><option value="4">4</option><option value="5">5</option></select></td><td style="vertical-align:top;"><img src="images/minus.png" id="usunOsobe_{0}" alt="usun" /></td></tr>

1. Nazwa zamawianego leku: *
Forma leku: *
Ilość substancji czynnej: *	(np. 40 mg)
Ilość leku w opakowaniu : *	(np. 20 tabletek)
Ilość opakowań: *

Informacje od pacjenta:

*Aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu

Termin odbioru recepty: *